Objeções à randomização

Nos ensaios clínicos - uma perspectiva metodológica , Steven Piantadosi escreve (cap.13, p. 334):

No capítulo 2, observei as objeções à randomização por Abel e Koch (1997) e Urbach (1993) e indiquei o valor de estudar suas preocupações e prováveis ​​erros. Eles rejeitam a randomização como um

1. significa validar certos testes estatísticos,
2. base para inferência causal,
3. facilitação de mascaramento e
4. método para equilibrar grupos de comparações.

De acordo com mim, (1) - (4) são benefícios da randomização. Então, por que Abel, Koch e Urbach rejeitam a randomização com base nesses argumentos?

Os artigos de Koch, Abel e Urbach não rejeitam a randomização sumariamente como um meio de atingir 1-4, mas afirmam que não é suficiente nem necessário para atingir esses critérios. A mensagem para levar para casa é: a) Um ECR não deve necessariamente ser feito para responder a todas as questões científicas eb) Qualquer ECR publicado pode não ser uma evidência padrão de eficácia.

Como alternativa ao ECR, o ensaio aberto (OLTs) é uma escolha óbvia, uma vez que o objetivo presuntivo do referido ensaio é avaliar uma nova terapia não facilmente acessível pela população de pacientes. Para a análise de ECR ou OLT, princípios semelhantes aos da análise de estudos observacionais se aplicam: controle de fatores causais, randomização de blocos e assim por diante, melhoram a eficiência e reduzem o viés de tais estudos.

significa validar certos testes estatísticos

(os participantes randomizados são "independentes" e "distribuídos de forma idêntica" de acordo com as premissas do teste t, teste de log-rank e assim por diante?)

Profissionais de ECR: Clusters de participantes correlatos provavelmente serão "divididos" na randomização do estudo, de modo que, sem contaminação, a estrutura de dependência seja semelhante na atribuição do tratamento e os métodos para dados independentes estimam os erros padrão corretos de qualquer maneira. Da mesma forma, é provável que fatores prognósticos sejam equilibrados entre os grupos de estudo no momento da randomização.

Contras do ECR: a randomização não trata da contaminação: os participantes como conseqüência de sua indicação e até mesmo a participação no estudo provavelmente se relacionam entre si e influenciam a participação e os resultados como resultado. Mesmo com o bloqueio, a distribuição de fatores prognósticos é heterogênea entre os braços. Aqueles que recebem o tratamento de maior risco e que apresentam maior risco na linha de base têm maior probabilidade de "morrer" mais cedo, levando a um risco saudável definido em eventos futuros (viés de sobrevivência). Isso pode levar a riscos de cruzamento que são ineficientes para testes de log-rank.

base para inferência causal,

é o efeito estimado o mesmo que uma instância de "retrocesso" de designar todos os participantes tratados para controlar e subtrair essas diferenças

ECR +: a atribuição do tratamento é completamente aleatória, sem confundir com indicação, cegar (quando possível) pode reduzir o risco de descontinuação do tratamento diferencial.

ECR-: O acompanhamento diferencial e não diferencial devido ao desgaste contribuirá para os participantes desequilibrados após a conclusão do estudo. Estudos não cegos introduzem risco de descontinuação do tratamento diferencial. Os parâmetros do estudo em torno da randomização, cegamento e terapias invasivas necessariamente restringem o pool de estudos elegível a um subconjunto menor que consente com esses parâmetros (viés saudável do participante).

facilitação de mascaramento:

quando o tratamento é designado aleatoriamente, é possível administrar os dois tratamentos de maneira que os participantes não saibam em que braço foram randomizados?

ECR +: quando um placebo apropriado está disponível, isso pode ser feito. Deve-se notar que o uso apropriado de "placebo" é tal que um participante recebe um padrão de atendimento (SOC). Por exemplo, suponha que um IND seja administrado por injeção e SOC seja uma pílula. Os participantes do controle recebem SOC em uma forma de pílula (não marcada) e uma injeção de solução salina, enquanto os participantes ativos do braço recebem a injeção IND e uma pílula de açúcar idêntica.

ECR: um placebo pode não estar disponível. Por exemplo, a vingança é uma terapia de anticorpos monoclonais para câncer de próstata de alto grau. A administração deste tratamento requer um procedimento invasivo chamado leucaférese. A leucaférese é muito invasiva e dispendiosa para ser realizada eticamente no braço de controle; portanto, os participantes designados por vingança saberão que estão recebendo o IND.

método para equilibrar grupos de comparações.

a distribuição esperada de "covariáveis" na amostra de análise é igual na distribuição entre os participantes tratados com IND e os controles?

ECR +: no momento da randomização, observa-se um balanço de 50/50 amostras dos grupos de tratamento e controle, bem como um balanço probabilístico esperado de possíveis fatores prognósticos. A re-randomização é possível para designs de entrada em lote, embora eles sejam muito menos prevalentes atualmente.

RCT-: projeto eficiente ainda requer controle de fatores prognósticos, o projeto ideal na presença de um efeito de tratamento não é um equilíbrio de 50/50 para a maioria das análises, atrito e tamanho de cluster desigual devido à perda de acompanhamento comumente significa que o design equilibrado não é garantido. A randomização não garante o equilíbrio de fatores prognósticos.